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Rechtsprechungsübersicht

Das Spiel(hallen-)recht bietet immer wieder Anlass zu Gerichtsentscheidungen - Teil 3

Ein Beitrag von Sabine Weidtmann-Neuer

Weiter geht es mit dem 3. Teil, um die jüngsten einschlägigen Gerichtsentscheidungen darzustellen:

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VerwaltungsNews

22.07.2015

"Psychoklausel" in der privaten Unfallversicherung

Die vom BGH grundsätzlich für wirksam gehaltene "Psychoklausel" nach Nr. 5.2.6 AUB 2000 bezieht sich nur auf Fälle, bei denen am Beginn der Kausalreihe ein Unfallereignis ohne Gesundheitsschädigung gestanden hat, dem jedoch aus psychisch-seelischen Gründen die Erkrankung nachgefolgt ist, oder auf Fälle, bei denen eine Gesundheitsschädigung stattgefunden hat, es aber aufgrund späterer inadäquater Fehlverarbeitung zu Störungen über den physischen Schaden hinaus gekommen ist. Krankhafte Störungen, die eine organische, nicht notwendig hirnorganische Ursache haben, sind nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Die Ausschlussklausel gilt damit nicht, wenn der Versicherte nach einem schweren Unfall mit lebensbedrohlichen Folgen bis zum Beginn des operativen Eingriffs bei vollem Bewusstsein ist, und es nach sachverständiger Feststellung nicht um eine spätere psychische Fehlverarbeitung eines Unfalls geht, die psychische Reaktion bei lebensnaher Betrachtung eine vielmehr nicht vermeidbare Begleiterscheinung ist, und insoweit ein Anknüpfen der psychischen Störung direkt an die organischen Unfallfolgen vorliegt.

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Sachverhalt:

Der Kläger macht Ansprüche aus einem zwischen den Parteien bestehenden Unfallversicherungsvertrag geltend, wobei im Berufungsverfahren die Parteien insbesondere noch um die Reichweite der "Psychoklausel" streiten. Zwischen dem 1972 geborenen Kläger und der Beklagten besteht ein Unfallversicherungsvertrag, dem die AUB 2000 der Beklagten sowie die besonderen Bedingungen für die Versicherung einer Unfall-Rente bei einem Invaliditätsgrad ab 50 % und für die Unfallversicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel zugrunde liegen. In 2006 erlitt der Kläger mit seinem Motorrad einen Unfall mit schweren Verletzungen. Bis zum Beginn des operativen Eingriffs war der Kläger bei Bewusstsein. Ende Oktober 2007 wurde beim Kläger ein Hodentumor festgestellt, der im November 2007 operativ entfernt wurde. Die Beklagte erbrachte eine Vorschussleistung von 12.600 EUR. Auf der Grundlage einer angenommenen Gesamtinvalidität von 25 % errechnete die Beklagte eine Entschädigungsleistung von 22.325 EUR. Den Differenzbetrag zum Vorschuss in Höhe von 9.725 EUR zahlte die Beklagte im Jahr 2010, woraufhin der Rechtsstreit insoweit von den Parteien übereinstimmend für erledigt erklärt worden ist. Der Kläger hat Ansprüche auf der Grundlage einer angenommenen Gesamtinvalidität von 65 % geltend gemacht. Das Landgericht hat nach Einholung von Sachverständigengutachten und Anhörung eines Sachverständigen als Schlussgutachters im Termin unter Klagabweisung im Übrigen die Beklagte verurteilt, an den Kläger 92.940 EUR sowie monatlich im Voraus 500 EUR zu zahlen, beginnend am 05.03.2010. Dabei hat das Landgericht hat eine Invalidität von insgesamt 60 % angenommen. Gegen das Urteil wenden sich die Parteien mit ihren Berufungen. Das OLG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und auf die Berufung des Klägers das angefochtene Urteil dahingehend ergänzt, dass die Beklagte verurteilt wird, auf den mit dem Urteil des Landgerichts zugesprochenen Betrag von 92.940,00 EUR Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 22.06.2010 zu zahlen.

Entscheidungsanalyse:

Die zulässige Berufung der Beklagten bleibt in der Sache ohne Erfolg. Hingegen ist auf die Berufung des Klägers das angefochtene Urteil um den in erster Instanz nicht beschiedenen Zinsanspruch zu ergänzen. Der als "Psychoklausel" bezeichnete Ausschlussgrund ist nicht schlechthin unwirksam. Durch die weite Fassung des Ausschlussgrundes wird dem Versicherungsnehmer vor Augen geführt, dass krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen, gleichgültig, wodurch diese verursacht worden sind, vom Versicherungsschutz ausgenommen werden. Das erfasst Gesundheitsschäden infolge psychischer Reaktionen, die sowohl auf Einwirkungen von außen über Schock, Schreck, Angst u. ä., erfolgen, als auch auf unfallbedingter Fehlverarbeitung beruhen. Damit werden dem Versicherungsnehmer die für den Versicherungsschutz vorausgesetzten Zusammenhänge zwischen den Gesundheitsschäden und ihren Ursachen deutlich. Fehlt es an einem körperlichen Trauma oder kann die krankhafte Störung des Körpers nur mit ihrer psychogenen Natur erklärt werden, will der Versicherer keinen Versicherungsschutz übernehmen. Dagegen soll Versicherungsschutz bestehen, wenn der Versicherungsnehmer durch den Unfall hirnorganisch beeinträchtigt wird, was dann seine Psyche krankhaft verändert. Die Ausschlussklausel bezieht sich somit nur auf Fälle, bei denen am Beginn der Kausalreihe ein Unfallereignis ohne Gesundheitsschädigung gestanden hat, dem jedoch aus psychisch-seelischen Gründen die Erkrankung nachgefolgt ist, oder auf Fälle, bei denen eine Gesundheitsschädigung stattgefunden hat, es aber aufgrund späterer inadäquater Fehlverarbeitung zu Störungen über den physischen Schaden hinaus gekommen ist. Für ungenügend, weil zu undifferenziert, hält es der Senat, wenn man, vermeintlich allgemeingültige Grundsätze aufstellt dergestalt, dass "bestimmte" Krankheitsbilder wie "posttraumatische Belastungsstörungen" immer von der Ausschlussklausel erfasst werden sollen. Entsprechendes gilt für die Einordnung "psychischer Fehlverarbeitung". Krankhafte Störungen, die eine organische Ursache haben, sind nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, auch wenn im Einzelfall das Ausmaß, in dem sich die organische Ursache auswirkt, von der psychischen Verarbeitung durch den Versicherungsnehmer abhängt. Das OLG stellt dann dazu fest, dass die organische Ursache für die psychische Störung in diesem Fall besonders deutlich zutage treten. Es stützt sich dabei auf die eingeholten Sachverständigengutachten und insbesondere auf die Einschätzungen des Schlussgutachters. Danach knüpfen die psychischen Störungen des Klägers direkt an die organischen Unfallfolgen an, die der Kläger von der Unfallstelle bis zur Anästhesie im Krankenhaus deutlich miterlebte. Das OLG befasst sich dann mit der von der Beklagten zitierten Rechtsprechung, die nach seiner Auffassung andere Sachverhalte zum Gegenstand haben. Insbesondere geht es beim Kläger nicht um eine psychische Störung als Reaktion auf den Unfall, sondern um eine psychische Störung als Reaktion auf eine durch den Unfall erlittene schwere physische Erkrankung. Die psychische Störung beruht nicht darauf, dass er einen Unfall erlitten hatte, sondern darauf, dass er seinen evident lebensbedrohlichen Zustand als Folge schwerer Verletzungen bewusst miterleben musste. Die Invalidität lag auch bei Ablauf der Dreijahresfrist nach dem Unfall und auch danach vor. Auf diesen Zeitpunkt ist zusätzlich deshalb abzustellen, weil den Parteien des Versicherungsvertrags gemäß Nr. 9.4 AUB 2000 das Recht zusteht, innerhalb von drei Jahren nach dem Unfall im Wege einer Nachprüfung eine Neubewertung des Invaliditätsgrads herbeizuführen. Das OLG befasst sich sodann mit dem Urteil des BGH vom 01.04.2015 - IV ZR 104/13 -, das es für bedenklich hält, das aber auch zu keiner anderen Beurteilung führt. Insbesondere sind Verbesserungen des Zustands des Klägers in den letzten Jahren nicht behauptet worden. Aber auch für eine Verschlechterung gibt es keine konkreten Anhaltspunkte. Die Anwendbarkeit von Ausschlussklauseln muss, weil ihm günstig, nach den allgemeinen Regeln der Versicherer beweisen. Der Nachweis des Vorliegens der tatsächlichen Voraussetzungen der "Psychoklausel", insbesondere einer "Fehlverarbeitung" ist aber von der Beklagten nicht erbracht worden. Auch die sonstigen Angriffe der Beklagten verhelfen ihrer Berufung nicht zum Erfolg, was noch näher unter Eingehen auf die Sachverständigengutachten ausgeführt wird.

Praxishinweis:

In der zitierten Entscheidung vom 23.06.2004 - IV ZR 130/03 (JurionRS 2004, 15303) befasst sich der BGH mit dem Leistungsausschluss für krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen, den Nachweis einer unfallbedingten organischen Schädigung, die Festlegung des Verständnisses der Klausel durch das Gericht, die Klarheit der Formulierung "krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen", die Auswirkungen auf den Vertragszweck bei Ausgrenzung psychisch reaktiver Gesundheitsschäden und die Möglichkeit einer klaren Grenzziehung zwischen physischen und psychischen Reaktionen. In der ebenfalls zitierten Entscheidung des BGH vom 01.04.2015 - IV ZR 104/13 (JurionRS 2015, 13825) geht es um die Ermittlung des Invaliditätsgrads bei einer Gebrauchsminderung des Schultergelenks. Danach muss die fristgebundene ärztliche Invaliditätsfeststellung die Schädigung sowie den Bereich, auf den sich diese auswirkt, ferner die Ursachen, auf denen der Dauerschaden beruht, so umreißen, dass der Versicherer bei seiner Leistungsprüfung vor der späteren Geltendmachung völlig anderer Gebrechen oder Invaliditätsursachen geschützt wird und stattdessen den medizinischen Bereich erkennen kann, auf den sich die Prüfung seiner Leistungsverpflichtung erstrecken muss.

Urteil des OLG Celle vom 22.05.2015, Az.: 8 U 199/14